붙임 2

도봉구 옴부즈만 지원신청서
※ 접수번호 :	2019-

(앞장)

인적사항	성명	한글				생년월일		. .	성별
		한문
	현주소	(우 )
	e-Mail				휴대폰
	자택전화(☎)				등록 기준지
경력사항	직 장 명	근 무 기 간		근무부서		담당업무					비고

구분	내 용
자격증	종류		등록번호
어학	종류		점수 또는 수준
기타 보유자격 또는 기술
※ 증빙서류 첨부
본인은 2019년 도봉구 옴부즈만 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2019년 10월 일 작성자 : (서명)

결격사유 및 겸직금지 사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
	피성년후견인 또는 피한정후견인			정당의 당원
	파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			국회의원 또는 지방의회의원
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
	금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람			법령에 따라 행정권한을 행사하거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
	법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			국가 또는 지방자치단체의 재정지원을 받는 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
	공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 횡령・배임 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람			법령이나 정관에 따라 임원이나 직원의 임면에 관하여 국가 또는 지방자치단체의 동의나 승인을 요하는 법인 또는 단체의 임․직원
	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람			미성년자에 대한 아래의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) -「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄 -「아동 청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동 청소년 대상 성범죄

(뒷장)

신청서 작성요령

1. 신청서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 한글로 작성하여 제출

2. 신청서 작성 시 신청자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 신청자 본인의 불이익이 됨.

3.『신청서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함.

≪작 성 요 령≫

① 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재하며, 연락처는 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재

② 경력사항 : 학교, 행정기관, 민간회사 등 근무경력을 기재

※ 경력사항은 자격요건을 심사하는 중요한 자료이므로 경력증명서 사본이 없을 경우 기재하여서는 안됨.

※ 등록기준지: 가족관계등록부가 있는 지역. ‘기본증명서’에서 확인 가능(신원조회 시 필요)

붙임 3

인적사항	사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성명 (한글)			생년 월일
		주소
경력 사항	근무기관	근 무 기 간		직위		담당업무
학력사항	학 교 명	재 학 기 간		전공		수학 구분
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴

이   력   서

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2019년  10월    일

작성자                   (서명 또는 날인)

붙임 4

자 기  소 개 서

성    명 :

※ 작성요령

① 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력

및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 기술하고, 서류전형에 필요한       다음 사항에 대하여 해당여부를 기술할 것

○ 고충민원 상담, 중재 등 갈등조정 실무경험이 있는지 여부

○ 도봉구정에 대해 폭넓게 알고 있는지 여부

○ 감사 또는 청렴과 관계된 조직에 근무한 경험이 있는지 여부

○ 옴부즈만으로서의 추진 목표 및 앞으로의 계획

(매주 일정기간 활동할 수 있는 시간 등)

② 분량은 A4용지 2매 이내 작성

작성자                (서명)

붙임 5

개인정보 수집․이용 동의서 서울특별시 도봉구에서는 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서 귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다. ① 개인정보 수집항목 및 수집․이용 목적 가. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력‧경력사항, 자격‧면허 소지사항 나. 수집 및 이용 목적 : 옴부즈만 모집 관련 자격‧면허‧경력 등 조회‧확인 및 신원조회 ② 개인정보 보유 및 이용기간 - 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지 보유·이용되며, 선정 이후 에는 임기 기간 내에서만 보유·이용됩니다. ③ 동의거부 관리 - 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우, 옴부즈만 모집에서 불이익이 발생 할 수 있음을 알려드립니다.
	본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의하지않음□ 2019년 10월 일 성명 : (서명 또는 인)
Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서 ※고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호 ① 고유식별정보 수집 항목 및 수집․이용 목적 가. 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등 나. 수집 및 이용목적 : 옴부즈만 모집 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인 및 신원조회 ② 개인정보 보유 및 이용기간 - 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용 목적을 달성할 때까지 선정 이후에는 임기 기간 내에서만 보유·이용됩니다. ③ 동의거부 관리 - 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보이 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 옴부즈만 모집에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
	본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의하지않음□ 2019년 10월 일 주민등록번호 : 성명 : (서명 또는 인)

붙임 6

도봉구 옴부즈만 추천서 아래 사람을 서울특별시 도봉구 옴부즈만으로 추천합니다.
	성명 (성별)	(남/여)						생년월일
	소 속				직명		직위		입사일자
	현주소						e-mail		전 화	자) 휴)
	경 력	○ ○ ○ ○
	단 체 (기 관) 개 요	단체명 (기관명)							대표자
		소재지							전 화
	단체 및 기관 대표자 의견		대표자 서명 :
2019년 10월 일 추천 기관명 : 대표자 성명 : (직인 또는 서명)
※ 특기사항